臨床藥師：從幕后到臺(tái)前
中國(guó)新聞周刊記者/苑蘇文
發(fā)于2021.11.29總第1022期《中國(guó)新聞周刊》
積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)寬敞的門診大廳里，有10個(gè)敞開的藥窗，患者聚集在窗前，叫號(hào)后，一手交處方，一手拿藥。窗口是藥房的主體，在最初的設(shè)計(jì)里，藥房或許沒有考慮分發(fā)藥物之外的功能。但現(xiàn)在，藥房的盡頭打開了一扇門，上面寫著“用藥咨詢中心”的字樣，兩名藥師離開分發(fā)藥物的大軍，坐在桌前免費(fèi)出診。
10月17日下午的三個(gè)小時(shí)里，積水潭醫(yī)院的主管藥師李全志共接待了12名病人。研究生畢業(yè)后，李全志在這張桌子前工作了10年，他不滿足于機(jī)械地培訓(xùn)患者如何正確用藥，更希望能探索分析病因，優(yōu)化患者的用藥方案?！拔椰F(xiàn)在出的是藥學(xué)門診?！彼f(shuō)，“藥物咨詢只是其中一部分?！?/p>
10月13日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范5項(xiàng)規(guī)范的通知》(下稱《規(guī)范》)，對(duì)藥師在藥學(xué)門診、藥物重整、用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、居家藥學(xué)5個(gè)方面的服務(wù)作出規(guī)范，這是首次明確藥師的工作職責(zé)。
但這或許只是起步，由于從業(yè)人員不足，沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，藥學(xué)門診在中國(guó)的醫(yī)院依舊未被廣泛認(rèn)可。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部主任甄健存參與起草了上述規(guī)范，她告訴《中國(guó)新聞周刊》，從2005年受原衛(wèi)生部委托開始培養(yǎng)臨床藥師以來(lái)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)共培訓(xùn)了17089名臨床藥師，主要集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的三甲醫(yī)院?！爸袊?guó)發(fā)展不均衡，希望這些規(guī)范成為一把尺子，讓各地都能達(dá)到60分”。
藥學(xué)門診做什么？
藥學(xué)門診在中國(guó)并不普及，即使在發(fā)展水平較高的三甲醫(yī)院也算少數(shù)。據(jù)《2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，全國(guó)三甲醫(yī)院共有 1442家。2021年5月發(fā)表在《中國(guó)藥學(xué)》雜志的論文《全國(guó)三甲醫(yī)院藥學(xué)門診開設(shè)情況網(wǎng)上調(diào)查》(下稱《藥學(xué)門診調(diào)查》)，調(diào)查了其中1395家，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中開設(shè)藥學(xué)門診的醫(yī)院僅有172 家，占比12. 97% 。
與臨床醫(yī)師不同，藥師屬于醫(yī)技人員，但李全志進(jìn)入醫(yī)院后，仍獲得了兩年規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。規(guī)培結(jié)束后，他選擇待在內(nèi)分泌科。每周三下午一點(diǎn)半到四點(diǎn)半，他與一名內(nèi)分泌科專家出聯(lián)合門診，前去找他咨詢的患者，都是在專家處問診之后被推薦而來(lái)。
10月17日下午，三個(gè)小時(shí)里，李全志接共待了12名患者，他們的病情分為三類：糖尿病、哮喘或慢阻肺，還有骨質(zhì)疏松。糖尿病患者中，有人對(duì)換新藥有疑問，有人對(duì)突然要加藥感到擔(dān)心，仔細(xì)詢問飲食控制方法，還有病情嚴(yán)重的，拿著各類胰島素注射劑前來(lái)咨詢?nèi)绾未钆?。面?duì)哮喘或慢阻肺患者，主要培訓(xùn)他們使用含有激素的吸入劑，并提醒吸完漱口，防止激素傷害口腔黏膜。而骨質(zhì)疏松患者的某類藥物，服用后需要直立，否則可能損傷食道，這些都需特別提醒。
除了講解藥物的用法，在與每名患者面對(duì)面的平均十五分鐘時(shí)間里，李全志還詢問他們的病史，翻看化驗(yàn)單，為患者出謀劃策——補(bǔ)充因接診病人太多而時(shí)間有限的醫(yī)生們無(wú)法給予的關(guān)注。
糖尿病人管理是李全志的專長(zhǎng)。一名七旬老人拿著在某二級(jí)醫(yī)院開的胰島素前來(lái)問診，在二級(jí)醫(yī)院，心內(nèi)科醫(yī)生給他開了20支某品牌胰島素，但李全志看到盒子，發(fā)現(xiàn)這是一種針對(duì)年輕人使用的預(yù)混胰島素，并不適合老年人。老人告訴記者，此前，“小李大夫”給他推薦了兩種胰島素搭配，他使用后血糖一直穩(wěn)定。后來(lái)，其中一種藥用完了，他就去家門口的二級(jí)醫(yī)院開藥，沒想到醫(yī)生開錯(cuò)了藥。
“現(xiàn)在市面上的胰島素品牌很多，醫(yī)生搞不清楚很正常?！崩钊敬蜷_電腦，展示他總結(jié)的四種胰島素種類，每種胰島素又分別有三四種型號(hào)，起效時(shí)間、峰值時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間都不一樣，他根據(jù)這些數(shù)據(jù)，幫助病人計(jì)算用藥、用餐和運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。
不出診的日子里，李全志給醫(yī)生的跨學(xué)科用藥出主意?！拔伊私饪股乇确歉腥炯膊I(yè)的醫(yī)生了解得多?！彼@樣打比方?！叭绻麤]有我這個(gè)崗位，醫(yī)生遇到其他學(xué)科的藥，可能要請(qǐng)其他科醫(yī)生會(huì)診，但是有臨床藥師在，基礎(chǔ)的跨學(xué)科用藥問題就能解決?！?/p>
李全志指出，國(guó)外研究顯示，臨床藥師參與 2 型糖尿病的慢病管理，可以使干預(yù)組患者比對(duì)照組患者的糖化血紅蛋白多降低 1.7%。國(guó)內(nèi)的研究這一數(shù)字則為1.1%。而根據(jù)他自己在2019年的研究，臨床藥師對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者隨訪六個(gè)月后，干預(yù)組患者的糖化血紅蛋白比對(duì)照組患者多降低1.5%。
國(guó)內(nèi)藥師可參加相關(guān)培訓(xùn)并獲得臨床藥師認(rèn)證證書。甄健存介紹，如今的臨床藥師培訓(xùn)分為全科和?？?，?？茖W(xué)制一年，分為20個(gè)專業(yè)，有的專業(yè)以藥物為核心，比如抗感染藥物、抗凝、抗腫瘤用藥、腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)；有的專業(yè)從疾病出發(fā)的，比如心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科；還有的以人群劃分，比如婦產(chǎn)科，兒科等，“這20個(gè)專業(yè)基本上覆蓋臨床所有的專業(yè)的需求，不過(guò)目前沒有任何法規(guī)規(guī)定藥師要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)才能上臨床，有一些未經(jīng)培訓(xùn)的資歷較老的藥師如今也在臨床工作，我們稱作‘老人老辦法，新人新辦法’?！?/p>
據(jù)《藥學(xué)門診調(diào)查》，藥學(xué)門診在各地發(fā)展存在明顯差異，這可能與當(dāng)?shù)嘏R床藥學(xué)的發(fā)展水平和政府的重視度有關(guān)。在較發(fā)達(dá)的廣東、北京、浙江、江蘇和上海，開設(shè)藥學(xué)門診的三甲醫(yī)院數(shù)量占該地區(qū)三甲醫(yī)院總數(shù)的18.94% ，而在西部和中部地區(qū)，這個(gè)數(shù)據(jù)分別只有8.81%和6.75%。
甄健存指出，“醫(yī)生的主責(zé)是診斷，是精醫(yī)懂藥，藥師的主責(zé)是藥物治療，是精藥懂醫(yī)。同時(shí)病人被治療后，又有很多病理、生理和心理上的需求，醫(yī)生和藥師應(yīng)當(dāng)以團(tuán)隊(duì)的方式服務(wù)病人，各自發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，才能得到最好的結(jié)果?！?/p>
臨床藥師是做什么的
臨床藥師的一大作用，是提高合理用藥水平。在距離北京近六百公里的山東省西南部某縣，李紅(化名)是某二級(jí)醫(yī)院新成立的“臨床藥學(xué)科”主任，科室包括她在內(nèi)共有三人，除她之外，另外兩人接受了臨床藥師培訓(xùn)。她告訴記者，他們之所以在去年成立臨床藥學(xué)科，主要原因是醫(yī)院在爭(zhēng)取升二甲，而“合理用藥”是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。
她回憶起此前失敗的評(píng)審。當(dāng)時(shí)醫(yī)院擴(kuò)建了大樓，采購(gòu)了好設(shè)備，但評(píng)審專家到達(dá)后，只翻了翻病歷，就得出結(jié)論“差得太遠(yuǎn)了”。病歷上記載了這家醫(yī)院給患者開的抗菌藥品，“沒有控制抗菌藥強(qiáng)度的概念?！崩罴t說(shuō)。抗菌藥濫用會(huì)導(dǎo)致耐藥，引起不良反應(yīng)，但在李紅供職的醫(yī)院，醫(yī)生時(shí)常兩三種抗菌藥聯(lián)合使用，“特別亂?！彼f(shuō)，成立臨床藥學(xué)后，兩名臨床藥師定期匯總病歷處方，收集不良反應(yīng)，查找用藥問題，而她則負(fù)責(zé)給醫(yī)生做用藥培訓(xùn)。
在臨床上，藥物使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象很普遍，帶來(lái)的傷害可能是巨大的。在美國(guó)藥學(xué)博士的必修課程、權(quán)威著作《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐方法：以患者為中心的藥物治療管理服務(wù)》中，指出了與藥物相關(guān)的發(fā)病率、死亡率，及其所帶來(lái)的高昂費(fèi)用。在1997年，美國(guó)與藥物相關(guān)疾病造成的費(fèi)用可能高達(dá)1360億美元。而在可預(yù)防的與藥物相關(guān)的住院?jiǎn)栴}中，處方問題占比30.6%，依從性問題占比33.3%，以及監(jiān)測(cè)問題占比 22.2%。
美國(guó)2003年的一項(xiàng)研究顯示，因藥物不良反應(yīng)和其他藥物相關(guān)的問題使美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生成本的增加超過(guò)2000億美元。此外，有37%本可避免的用藥錯(cuò)誤屬于劑量錯(cuò)誤，11%屬于藥物過(guò)敏或藥物相互作用，22%是在住院期間發(fā)生的，66%是在“醫(yī)療轉(zhuǎn)診”期間發(fā)生的，還有12%是在出院期間發(fā)生的?！芭渌庡e(cuò)誤是這一問題的一大原因，我們發(fā)現(xiàn)每天約有100次沒有被發(fā)現(xiàn)的配藥錯(cuò)誤?！倍?006年美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，有10.7%住進(jìn)醫(yī)院的老人可能是因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)造成的。
為解決這一問題，美國(guó)臨床藥師的一項(xiàng)重要工作就是提前審方。該國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院海鵬醫(yī)療集團(tuán)臨床藥學(xué)教授陸蕓介紹說(shuō)，在醫(yī)院的電腦系統(tǒng)里，醫(yī)生開具的處方先放入數(shù)據(jù)庫(kù)，再經(jīng)由藥師審核后，才能發(fā)藥，“前一個(gè)環(huán)節(jié)不走通，下個(gè)環(huán)節(jié)就走不了。”陸蕓回憶，因?yàn)樗帋熑藬?shù)充足，每張?zhí)幏降奶崆皩徍瞬⒉粫?huì)降低效率。在危急的搶救中，醫(yī)生與藥師組成團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生口頭開具醫(yī)囑，藥師即時(shí)處理，還能通過(guò)特殊渠道取藥?！爱?dāng)然在危重癥搶救時(shí)，一切程序都是加快的”。
陸蕓告訴《中國(guó)新聞周刊》，早在1990年代，美國(guó)還沒有藥學(xué)門診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但藥學(xué)博士那時(shí)候就很受住院部醫(yī)生的歡迎。當(dāng)時(shí)，美國(guó)住院病人的醫(yī)保政策是“按病種打包付費(fèi)”(DRG)，藥師可以將藥效發(fā)揮到最好，并控制藥物毒副作用，還能減少藥物消耗，節(jié)省成本。“很明顯的一個(gè)例子是，如果藥師去度假了，醫(yī)生找不到藥物治療參謀，病區(qū)的藥費(fèi)一下子就上去了，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)能降低消耗，就給了聘用臨床藥師的動(dòng)力。”
中國(guó)于2002年提出要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立臨床藥師制度。隨著醫(yī)改深入，臨床藥師的重要性開始凸顯。2017年的“藥品零加成”政策出臺(tái)，令醫(yī)院的成本控制問題變得急迫。甄健存就指出，多于一半的醫(yī)保費(fèi)用都花在藥物上面，醫(yī)?？刭M(fèi)的關(guān)鍵，就是讓藥師管控合理用藥，節(jié)省費(fèi)用。
2018年7月10日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等三部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，提出“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人”，并要求“所有處方(包括門診處方和病區(qū)醫(yī)囑單)均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”。
但問題是，由于中國(guó)地域廣闊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平差距大，藥師極度稀缺，眼下還無(wú)法做到人工提前審核處方。甄健存說(shuō)，目前在北京的大多數(shù)三甲醫(yī)院開具處方時(shí)，由軟件審核，在這之后會(huì)開展處方點(diǎn)評(píng)。
甄健存是北京市醫(yī)管中心區(qū)域性處方點(diǎn)評(píng)牽頭人，同時(shí)也牽頭全國(guó)處方點(diǎn)評(píng)檢測(cè)。她說(shuō)，從2014年開始，她每年召集四五十名專家，進(jìn)行兩次集中處方點(diǎn)評(píng)，即把各個(gè)醫(yī)院的處方收集起來(lái)，清洗數(shù)據(jù)后形成白處方，再對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。北京市醫(yī)管中心將處方合格率納入到了醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)。
一位參與處方點(diǎn)評(píng)的專家透露說(shuō)，就他看過(guò)的處方來(lái)看，問題處方率在12%~16%，每個(gè)處方還可能有多個(gè)問題。在最初的處方點(diǎn)評(píng)當(dāng)中，更多的是普遍性和基本的不規(guī)范問題，到后來(lái)則是更具體的問題?！氨热缫恍┽t(yī)生只寫注射，沒有寫應(yīng)該怎么注射，是皮下注射、皮內(nèi)注射還是靜脈注射？靜脈注射是推注還是滴注？”
稀缺的藥學(xué)人才與未被承認(rèn)的價(jià)值
早在2000年，陸蕓就把臨床藥師的理念介紹到中國(guó)。她回憶，當(dāng)時(shí)她感覺中美之間差距有20年，但她看到近年來(lái)中國(guó)臨床藥學(xué)迅速地成長(zhǎng)和進(jìn)步，“這個(gè)差距在迅速地縮小”。
但從業(yè)人員上仍有巨大的差距。陸蕓說(shuō)，她曾測(cè)算出中國(guó)和美國(guó)臨床藥師人數(shù)平均相差近百倍。她以自己供職的醫(yī)院舉例，這所明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院有460~480個(gè)床位，臨床藥師有100多人，其中住院部有約50人，門診有約20人，流動(dòng)崗位約20人。
積水潭醫(yī)院共有床位1700余張，藥學(xué)門診掛號(hào)量在北京市排第一位，但臨床藥師數(shù)量仍與陸蕓的醫(yī)院差距巨大。甄健存告訴記者，她管理的藥學(xué)部共有84人，其中21人為經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的臨床藥師，但這21人分布在不同科室，有人是初級(jí)職稱，資質(zhì)不足以出診，比如重癥醫(yī)學(xué)科的臨床藥師沒有門診可出，目前出藥學(xué)門診的只有內(nèi)分泌、心血管、呼吸、消化和神經(jīng)內(nèi)科等。“我們醫(yī)院有三個(gè)院區(qū)，能每天都有臨床藥師出診已經(jīng)很難得了?！彼f(shuō)。
中國(guó)臨床藥學(xué)的高端人才仍然稀缺。北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文介紹說(shuō)，2003年起，北大醫(yī)學(xué)院開始試點(diǎn)臨床藥學(xué)的碩士學(xué)位，培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)碩士，之后又率先進(jìn)行博士試點(diǎn)，如今博士已經(jīng)畢業(yè)了兩屆，“加起來(lái)十來(lái)個(gè)人”。他期待未來(lái)這批“星星之火”一樣的博士生，在各個(gè)醫(yī)院建立和推廣起合理用藥體系，但從現(xiàn)實(shí)角度出發(fā)，這樣并不容易?！澳阆胂?，為什么叫試點(diǎn)呢？打破原有利益格局才叫試點(diǎn)?！?/p>
史錄文介紹說(shuō)，在1990年代，華西醫(yī)科大學(xué)最早開展臨床藥學(xué)專業(yè)，開始培養(yǎng)本科生，但辦了幾年中斷了?！耙?yàn)楫?dāng)時(shí)國(guó)家更重視推進(jìn)和加快藥品的仿制，沒有完全重視合理用藥這個(gè)工作，所以當(dāng)時(shí)培養(yǎng)藥學(xué)人才更偏向傳統(tǒng)的化學(xué)模式，讓他們快速生產(chǎn)這些仿制藥?！睆?990年代末開始，才陸續(xù)有中國(guó)藥科大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)四所大學(xué)開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)。
據(jù)2021年的高校招生目錄，目前有46所高校開設(shè)臨床藥學(xué)本科專業(yè)?！艾F(xiàn)在倡導(dǎo)仿制藥向原研藥轉(zhuǎn)變了，如果藥師沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，也影響創(chuàng)新藥的發(fā)展?！笔蜂浳恼J(rèn)為，如今中國(guó)藥學(xué)人才的培養(yǎng)，仍然主要面向制藥工業(yè)，“藥學(xué)教育應(yīng)當(dāng)更多培養(yǎng)面向大健康的合理用藥人才，這是國(guó)際上的發(fā)展趨勢(shì)?！?/p>
但在眼下，普遍的免費(fèi)門診意味著臨床藥師的勞動(dòng)價(jià)值未被廣泛認(rèn)可。根據(jù)《藥學(xué)門診調(diào)查》，在設(shè)有藥學(xué)門診的172家三甲醫(yī)院中，21家醫(yī)院的藥學(xué)門診不收取掛號(hào)費(fèi)或診療費(fèi)，75家醫(yī)院會(huì)在特定的藥學(xué)門診收取相應(yīng)的掛號(hào)費(fèi)或診療費(fèi)，另76家醫(yī)院無(wú)法獲知詳細(xì)收費(fèi)信息。目前尚沒有全國(guó)性的藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但一些地方走在了前面。比如在2018 年，廣東省衛(wèi)健委出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥品控費(fèi)推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的通知》，明確提出要積極推動(dòng)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)。甄健存說(shuō)，藥學(xué)服務(wù)能提高醫(yī)保費(fèi)用的使用效率，節(jié)省醫(yī)保資金，“希望醫(yī)保能對(duì)藥學(xué)成本給一個(gè)合理的補(bǔ)償?！?/p>
《中國(guó)新聞周刊》2021年第44期
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