作者 | 武媛波 劉棟
(資料圖片)
單位 | 銅川市人民醫(yī)院
01
前? ?言
術(shù)后發(fā)熱是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要由感染性和非感染性因素所致。非感染性因素所致的術(shù)后發(fā)熱通常被認(rèn)為是手術(shù)后的吸收熱和中樞性發(fā)熱，可作為機(jī)體宿主反應(yīng)的間接征象。而感染性發(fā)熱通常是由手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格，縫合技術(shù)不當(dāng)以及患者術(shù)后抵抗力下降導(dǎo)致的病原體感染所致。對于感染性因素所致的術(shù)后發(fā)熱，及時明確病原體，對于臨床的后續(xù)治療具有極其重要的價值。本文報(bào)告一例多種因素/病原體導(dǎo)致的術(shù)后發(fā)熱。
02
案例經(jīng)過
患者男性，64歲，煤礦工人退休，1月前患者無明顯誘因感右側(cè)胸部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，向右側(cè)肩背部放射，伴咳嗽、咳痰，無高熱、寒顫，無腹脹腹瀉。既往2型糖尿病8年，塵肺病8年。
2023年01月01日行CT：提示雙肺間質(zhì)增生、肺氣腫；雙肺多發(fā)高密度影；右肺上葉占位，右側(cè)胸膜肥厚。肺癌腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原5.56ng/mL（+），細(xì)胞角蛋白19片段6.14ng/mL（+），神經(jīng)元特異性烯醇化酶24.95ng/mL（+）。白細(xì)胞：7.79×109/L,中性粒細(xì)胞百分比：70.9%。
肺穿刺活檢診斷為右肺上葉大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pT3N0M0ⅡB期）。2023年01月06日：行右肺上葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+廣泛胸腔粘連松解術(shù)。術(shù)后13天患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，熱型無明顯特點(diǎn)，感染指標(biāo)明顯較術(shù)后上升，胸部CT提示雙肺感染。給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染5天后效果不明顯，感染指標(biāo)無明顯下降。改用美羅培南抗感染5天后依舊未見明顯改善。
術(shù)后24天胸腔引流液涂片提示真菌孢子（2+）、菌絲（2+）；胸腔引流液真菌培養(yǎng)為交枝頂孢霉。見圖1~2。給予伏立康唑抗真菌感染。但血清G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)均為陰性。至術(shù)后30天，體溫、感染指標(biāo)均未見明顯下降趨勢。
圖1 交枝頂孢霉菌落及鏡下形態(tài)
A：交枝頂孢霉菌落，SDA，28℃培養(yǎng)10d，正面。
B：交枝頂孢霉菌落，SDA，28℃培養(yǎng)10d，反面。
C：交枝頂孢霉鏡下形態(tài)：SDA，28℃培養(yǎng)5天，透明膠帶粘取，乳酸棉蘭染色（×1000）。
D：交枝頂孢霉菌落，SDA，28℃培養(yǎng)14d，正面。
E：交枝頂孢霉菌落，SDA，28℃培養(yǎng)14d，反面。
F：交枝頂孢霉鏡下形態(tài)，SDA，28℃培養(yǎng)5天，透明膠帶粘取，乳酸棉蘭染色（×400）。
圖2 交枝頂孢霉質(zhì)譜鑒定報(bào)告
多學(xué)科討論認(rèn)為：該患者反復(fù)多次留取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均未檢出病原菌，胸腔引流液培養(yǎng)出真菌，但G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)均為陰性，單獨(dú)抗真菌治療效果不明顯，結(jié)合塵肺病病史建議：1.進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢測排除結(jié)核感染2.完善電子支氣管鏡檢查，采用DNA測序技術(shù)查找病原菌。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示：痰結(jié)核菌涂片（2+）。見圖3。
圖3 結(jié)核菌熒光染色鏡下形態(tài)（×400）
痰結(jié)核菌核酸檢測（陽性）、肺泡灌洗液DNA測序結(jié)果考慮結(jié)核菌感染（圖4）。給予抗真菌聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療4天后患者體溫下降，感染指標(biāo)下降。
圖4 肺泡灌洗液DNA測序報(bào)告
03
案例分析
本例患者既往明確塵肺病，本次就診確診肺癌并進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前相關(guān)感染指標(biāo)未見明顯異常，術(shù)后發(fā)熱后感染指標(biāo)升高，檢出交枝頂孢霉菌和結(jié)核菌感染。該患者發(fā)熱的元兇到底是真菌感染還是結(jié)核感染？真菌感染為何G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)均為陰性且抗真菌治療效果不佳？本文試圖就這些疑問進(jìn)行討論。
1、枝頂孢屬（Acremonium）屬于子囊菌門、肉座菌目、肉座菌科。大約100種，絕大多數(shù)為腐生真菌。在環(huán)境中普遍存在，可分離自土壤以及盆栽植物中。通常為污染菌，可誘發(fā)足菌腫、甲真菌病或霉菌性角膜炎[1]?？稍诿庖吖δ艿拖碌乃拗髦幸鹎忠u性感染，肺部感染比較少見。
有文獻(xiàn)報(bào)道G實(shí)驗(yàn)可檢測枝頂孢霉[2]，該患者的G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陰性，這就給臨床醫(yī)務(wù)人員帶來了極大困擾，交枝頂孢霉是否為致病菌？
該患者從胸腔引流液中分離到了交枝頂孢霉，無菌體液一般分離到真菌，就要考慮是責(zé)任病原體，且G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)干擾因素較多，一般對于高?；颊呓ㄗh每周2次動態(tài)監(jiān)測可以提高其特異性。在診療過程中單獨(dú)使用伏立康唑后體溫、感染指標(biāo)均未見明顯下降趨勢，進(jìn)一步考慮可能是其他病原菌感染或者是合并了其他病原體感染。交枝頂孢霉不排除感染可能。
2、肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病，肺結(jié)核不僅是肺癌發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，也是塵肺病最常見的合并癥[3]。肺結(jié)核是肺癌的發(fā)病原因之一,有結(jié)核病者患肺癌的概率是正常人的11倍[4]。肺結(jié)核可以增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，肺癌也可以導(dǎo)致肺結(jié)核的活化。
該患者既往塵肺病，術(shù)后肺泡灌洗液等檢查結(jié)果均檢測出結(jié)核菌，這可能是患者長期接觸礦物性粉塵，呼吸系統(tǒng)的清除和防御機(jī)制受到嚴(yán)重?fù)p害，加之8年的糖尿病史、本次肺癌相關(guān)的有創(chuàng)性診療、以及抗生素的使用導(dǎo)致免疫力極度低下，從而引發(fā)了結(jié)核菌活化或者是繼發(fā)了結(jié)核菌感染。給予抗真菌聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療4天后患者體溫下降，感染指標(biāo)下降。所以本例結(jié)核菌感染是確定的。
3、肺結(jié)核通常采用痰結(jié)核菌涂片進(jìn)行篩查，盡管該患者痰涂片陽性，但由于對于肺結(jié)核患者，痰涂片的陽性率較低，約為25%，因此在檢測技術(shù)快速發(fā)展的今天，多種技術(shù)的應(yīng)用將十分重要，如實(shí)時熒光定量PCR、GeneXpert MTB/RIF、mNGS等。適時采用這些技術(shù)將會大幅提升檢出率和縮短等待時間，為臨床診療提供及時有力的支持。
綜上，本病例發(fā)熱有非感染因素，但主要考慮結(jié)核菌感染，交枝頂孢霉不排除感染可能。
04
總? ? 結(jié)
發(fā)熱是實(shí)驗(yàn)室參加臨床會診最多的類型，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)充分發(fā)揮對于各種實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)十分熟稔的優(yōu)勢，向臨床推薦適合患者個體的檢測方案，及時幫助臨床和患者明確病原體，為下一步治療提供依據(jù)。同時，實(shí)驗(yàn)室人員還應(yīng)該不斷夯實(shí)臨床相關(guān)知識，為臨床提供科學(xué)的報(bào)告單解讀，不斷提升服務(wù)臨床的能力，體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室的價值。
參考文獻(xiàn)
[1]盧洪洲，錢雪琴，徐和平等.真菌醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與圖解[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2018.
[2]施毅.再談?wù)婢腥緦?shí)驗(yàn)室診斷究竟該信哪個「G」？……從真菌感染臨床診療思路看檢驗(yàn)「G，GM，IgG，mNGS」.呼吸界.2021.10.13
[3]毛翎,彭莉君,王煥強(qiáng).塵肺病治療中國專家共識(2018年版)[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué),2018.
[4] Yu Y H , Liao C C , Hsu W H , et al.Increased Lung Cancer Risk among Patients with PulmonaryTuberculosis: A Population Cohort Study[J]. Journal of ThoracicOncology, 2011.
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